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La comunidad de la columna vertebral

Hernia discal

DEFINICIÓN

La columna vertebral está formada por las vértebras (huesos), los discos intervertebrales (ubicados entre cada una de las vértebras, con cobertura exterior dura –anillo fibroso, y un centro gelatinoso –núcleo pulposo), la médula espinal y los nervios que se ramifican desde ella; las vértebras están unidas por ligamentos, músculos y tendones. La función del disco intervertebral es amortiguar las cargas y estabilizar el movimiento entre las vértebras. El término hernia discal se refiere a cuando parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza y protuye hacia el exterior, pudiendo ejercer presión sobre los nervios raquídeos, produciendo dolor, entumecimiento o debilidad. Las hernias discales afectan entre el 1 y el 2% de la población y son más comunes en los hombres entre los 40 y los 60 años de edad.

Hernia discal: síntomas, tratamientos y recomendaciones

Factores de riesgo y causas

La región lumbar es el área más común para una hernia de disco, afectando en un 80-90% de los casos los niveles L4-L5 y L5-S1. Con la edad, los discos de la columna vertebral se debilitan y se aplanan, siendo posible que la parte externa se rompa. La parte interna del disco se abre paso por la rotura y hace presión sobre los nervios que están junto a ella, pudiendo ocasionar dolor espontáneo, hormigueo, pérdida de sensibilidad, debilidad muscular y disminución de los reflejos. La causa inmediata es el estrés físico (combinación de flexión y compresión), pero es improbable que un disco pueda romperse si no existen previamente alteraciones de las propiedades hidrofílicas del núcleo. Hay evidencia que factores genéticos predisponen a la degeneración discal. Una gran rotura central podría provocar compresión de la cola de caballo. Los discos torácicos rara vez se encuentran comprometidos.

El prolapso de un disco cervical puede producirse por traumatismos locales, en especial la flexión y rotación bruscas no protegidas. Suele ocurrir con mayor frecuencia inmediatamente por encima o por debajo de la sexta vértebra cervical (las raíces afectadas son C6 o C7). A diferencia del prolapso discal lumbar, el episodio original raramente puede relacionarse con una sobrecarga intensa y bien definida. En muchos casos existe también una anomalía predisponente del disco, con aumento de tensión en su núcleo. El material herniado puede presionar el ligamento longitudinal posterior o la duramadre, provocando dolor y rigidez en el cuello y dolor referido a la extremidad superior. La presión sobre las raíces nerviosas causa hormigueo y, en ocasiones paresia, en uno o ambos brazos.

Hernia discal

SINTOMATOLOGÍA

Hernia discal cervical: (1) Dolor y rigidez del cuello; el dolor a menudo se irradia a la región escapular y en ocasiones al occipucio, (2) Dolor y hormigueo en una extremidad superior (raramente en ambas), con frecuencia irradiados a la cara lateral del codo, dorso de la muñeca y dedos índice y medio. La paresia es rara. El paciente se encuentra bien entre los ataques, aunque puede presentar cierta rigidez del cuello. El cuello puede estar inclinado hacia delante y a un lado. La palpación de los músculos es dolorosa y el movimiento está limitado.

Hernia discal lumbar: típicamente, al levantar un peso o al inclinarse hacia delante el sujeto nota un intenso dolor en la espalda siendo incapaz de enderezarse. En ese momento o uno o dos días después, el dolor se nota en la nalga y en la extremidad inferior (es lo que denominamos “ciática”, porque el dolor sigue el recorrido del nervio ciático). Tanto el dolor de espalda como la ciática aumentan con la tos y los esfuerzos y mejoran con el reposo. Más adelante pueden aparecer hormigueo o entumecimiento en la pierna o el pie y debilidad muscular. Todos los movimientos de la espalda están muy limitados. La compresión de la cola de caballo origina retención urinaria y pérdida sensitiva sobre el sacro, considerándose una urgencia quirúrgica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

La Resonancia Magnética (RM) es la prueba de elección ante la sospecha de una hernia discal, tras una correcta anamnesis y exploración física. No se debe solicitar en el período inicial. Las radiografías simples son útiles para excluir una enfermedad ósea. En la hernia discal cervical pueden mostrar rectificación de la lordosis cervical normal (debido al espasmo muscular) y estrechamiento del espacio discal afectado. La TAC es también útil para detectar el disco herniado, en especial si se combina con la mielografía. El electromiograma (EMG) determina exactamente la raíz nerviosa comprometida.

Hernia discal

TRATAMIENTO

El tratamiento más importante es el no farmacológico. El dolor radicular agudo por hernia discal mejora en el 90% de los casos con tratamiento conservador en el plazo de 12 semanas. Para acelerar la recuperación y reducir el riesgo de recidiva, es importante evitar el reposo en cama (máximo 48h si el dolor es insoportable) y mantener el mayor grado de actividad física diaria que el dolor permita. Cualquier tipo de ejercicio parece tener efecto y no hay pruebas concluyentes de que un tipo o intensidad determinada obtenga mejores resultados.

El calor local y los analgésicos disminuyen el dolor y la inflamación. En términos de eficacia, diversos estudios han mostrado que el paracetamol, los antinflamatorios no esteroideos, relajantes musculares y los opiáceos menores administrados de forma regular por vía oral, proporcionan una analgesia adecuada. Hay un factor individual de respuesta a un fármaco. No hay datos suficientes para escoger un principio activo de primera elección. Los antidepresivos tricíclicos tienen un efecto analgésico que mejora la intensidad del dolor, pero no mejoran el grado de incapacidad. La gabapentina (utilizada para el tratamiento del dolor neuropático) no es más eficaz que el placebo. En cuanto a los esteroides sistémicos, ampliamente utilizados, no existen evidencias que permitan recomendar su uso.

Las infiltraciones epidurales con esteroides pueden ser una alternativa para mejorar el dolor transitoriamente en la ciática por hernia discal contenida (no extruída), tanto en espera de la resolución de la ciática como del tratamiento quirúrgico.

La fisioterapia, la quiropráctica y la acupuntura han demostrado a lo largo de los años su eficacia en el alivio sintomático del dolor por hernia discal. El programa de tratamiento incluye una combinación de ejercicios terapéuticos que fortalecen y potencian la musculatura, mejorando la movilidad general y ayudando a continuar con las actividades diarias. Las manipulaciones vertebrales realizadas por un quiropráctico han permitido a muchos pacientes con hernia discal evitar la cirugía. El masaje no ha demostrado ser mejor que placebo y la revisión de la evidencia disponible tampoco permite aclarar cuál es el verdadero papel de la neurorreflejoterapia; ningún estudio ha analizado la eficacia de la ozonoterapia ni de los corsés lumbares.

Sólo del 2 al 4% de los pacientes tiene indicación quirúrgica. El objetivo de la cirugía es la resolución inmediata del dolor y su eficacia está claramente evidenciada. Las indicaciones de cirugía son: (1) Déficit neurológico significativo o progresivo, (2) Dolor radicular agudo no controlable con otros tratamientos, (3) Ciática de más de 6 semanas de evolución en las que han fracasado las terapias conservadoras. La mala selección de los pacientes es la causa más importante de fracaso terapéutico. La discectomía estándar (extirpar parte o todo un disco) es superior a la microdiscectomía, y ambas son superiores a las nuevas técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la discectomía percutánea.

Hernia discal

RECOMENDACIONES

  • La alimentación es muy importante, sobretodo en pacientes con sobrepeso, quienes deberían perder peso.
  • Reduzca la actividad durante los primeros días y lentamente reinicie sus actividades habituales. Incluso si siente algo de dolor o molestias, no debe quedarse en cama o hacer reposo durante demasiado tiempo. No tenga miedo de lastimarse al mantenerse activo. Su quiropráctico le indicará los ejercicios que más le beneficiarán.
  • Siga las pautas que le ha indicado su terapeuta para levantar objetos adecuadamente, vestirse y realizar otras actividades de la vida cotidiana que impliquen hacer esfuerzos con la espalda. Recuerde mantener siempre la espalda derecha. Si debe levantar pesos, mantenga el objeto cerca de su cuerpo. Pueden pasar varios meses para poder reanudar todas la actividades sin tener dolor.
  • Utilice zapatos confortables, con poco tacón.
  • No duerma boca abajo, póngase boca arriba con una almohada bajo su espalda, o duerma de lado con las rodillas flexionadas colocando una almohada entre ellas.
  • Ajuste la mesa de trabajo a una altura adecuada a su estatura y use sillas que apoyen la parte baja de la espalda y le permitan reclinarse.
  • Una vez el dolor haya desaparecido, debe continuar con unos buenos hábitos e higiene postural para mantener su espalda saludable.
  • Debe consultar con su médico si el dolor se asocia a debilidad, si aparecen problemas para controlar esfínteres o si tiene pérdida de peso o fiebre.

Hernia discal

ENLACES

Referencias bibliográficas

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  • Ortopedia y tratamiento de fracturas. A.Graham Apley, Louis Solomon. Páginas 360-363 y 389-394. Masson, S.A.
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  • Contemporary Management of Symptomatic Lumbar Disc Herniations. Kolawole A. Jegede, Anthony Ndu, and Jonathan N. Grauer. Orthopedic Clinics of North America, The, 2010-04-01, Volume 41, Issue 2, Pages 217-224.
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  • www.uptodate.com
  • www.fisterra.com
  • www.clinicalkey.com