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La comunidad de la columna vertebral

Ciática

DEFINICIÓN

El término ciática describe un dolor intenso y agudo irradiado desde la nalga por el muslo y la pantorrilla, aproximadamente en el territorio de distribución del nervio ciático.

Sin embargo, raras veces se debe a un trastorno de este nervio. Es una forma de dolor referido originado generalmente en la envoltura dural de una raíz nerviosa lumbar o sacra (L4-L5 o S1), o en una articulación vertebral patológica. El dolor se agrava con la tos y los esfuerzos y a menudo se acompaña de síntomas de compresión radicular como entumecimiento o parestesias. Pero no todas las irradiaciones dolorosas de la columna lumbar al miembro inferior son ciáticas.

El dolor de ciática, síntomas y tratamientos del dolor de pierna

Hablamos de ciatalgia aguda cuando su duración es inferior a 1 mes, de ciatalgia subaguda entre el mes y los 3 meses de evolución y de ciatalgia crónica cuando su duración es superior a los 3 meses.

La prevalencia de la ciática en el transcurso de la vida se estima entre el 12,2 y el 43%, según las series analizadas.

Ciática

CAUSAS

La causa más frecuente de ciática es la hernia discal y el dolor sería secundario a varios mecanismos: (1) mecánico: por compresión estática y dinámica de la raíz, aunque en presencia de ciática, las pruebas de imagen no siempre ponen de manifiesto un conflicto radicular; la compresión mecánica de un nervio produce disestesias, parestesias o déficit motor, pero no dolor. (2) inflamatorio: se ha sugerido que los agentes del núcleo pulposo extruído desencadenan una reacción inflamatoria inespecífica (con liberación de interleucinas 1 y 6, TNFα, prostaglandinas…); sin embargo, para provocar el dolor sería necesaria la conjunción de un proceso compresivo y de un proceso bioquímico. (3) neuropático: por alteración funcional o anatómica de la raíz. Así, la causalidad de la ciática es multifactorial y el dolor y sus consecuencias están modulados además por factores vinculados a las funciones superiores, a la vida psíquica y a otros que, a día de hoy, se desconocen.

Otras causas incluyen la compresión vertebral por estenosis espinal o el síndrome del músculo piriforme.

La ciática común (o no específica) relacionada con una causa degenerativa debe diferenciarse de la ciática específica secundaria a un tumor, una infección o una fractura.

Los signos de alerta que orientan hacia una causa específica de ciática son: edad de comienzo de los síntomas inferior a los 20 años o superior a los 50 años; antecedente de traumatismo reciente grave; osteoporosis; inmunosupresión; infección; consumo prolongado de corticoides; antecedentes de cáncer; lumbalgia permanente o que no calma con el reposo; pérdida de peso asociada; deformación raquídea importante o fracaso de un tratamiento sintomático previo.

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DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la ciática es clínico, una anamnesis y exploración física cuidadosas son suficientes en la mayoría de los casos. Utilizaremos las pruebas complementarias (radiografía, TAC, RNM, electromiograma) ante el desarrollo de complicaciones neurológicas (déficit motor, trastornos esfinterianos, síndrome de la cola de caballo), para indicar un tratamiento quirúrgico, ante la presencia de signos de alerta o ante la persistencia de los síntomas más allá de las 4-6 semanas.

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TRATAMIENTO

La mayoría de las personas que experimentan ciática se curan en unas semanas o meses y consiguen un alivio del dolor con tratamientos no quirúrgicos.

Tratamiento conservador: durante las primeras 6 a 8 semanas de evolución.

Tratamientos no farmacológicos:

  • Información al paciente y familiares acerca de la causa de la ciatalgia, la no necesidad de realizar exploraciones complementarias durante las primeras semanas de evolución, el plan terapéutico individualizado y el pronóstico.
  • Dado que no está demostrada la utilidad del reposo, se recomienda continuar con las actividades habituales que permita el dolor.
  • Terapia física.
  • Acupuntura.
  • Manipulación vertebral realizada por un fisioterapeuta o un quiropráctico experto.
  • Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): indicada en casos de ciatalgia crónica.

Tratamientos farmacológicos:

  • Analgésicos (Paracetamol, Tramadol, Codeína): pueden utilizarse el tiempo preciso.
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): por sus múltiples efectos secundarios, debe evitarse su uso a largo plazo.
  • Derivados mórficos u opioides: indicados en períodos cortos de tiempo en caso de dolor intenso que no responde a los analgésicos y antiinflamatorios convencionales.
  • Miorrelajantes: pueden usarse en asociación con los analgésicos y/o AINE.
  • Infiltraciones epidurales de corticoides o por vía transforaminal: se ha demostrado que disminuyen el dolor durante unas 3 a 6 semanas, pero carecen de efecto a largo plazo. No se recomiendan más de 3 inyecciones para el mismo episodio.
  • Antidepresivos: en casos seleccionados de ciatalgia crónica.
  • Antiepilépticos (Carbamazepina, Gabapentina, Pregabalina): indicados en el tratamiento del dolor de origen neuropático.

Tratamiento quirúrgico: No es necesario indicar la cirugía de forma precoz, antes de las 6-8 semanas. Después de los 6-8 meses de evolución, los resultados de la discectomía serían menos convincentes.

Las indicaciones de cirugía urgente comprenden la ciatalgia hiperálgica (dolor radicular muy intenso a pesar de una analgesia óptima), el síndrome de la cola de caballo y la existencia de un déficit motor.

En caso de persistencia del dolor radicular poco después de la cirugía, obliga a descartar complicaciones (error respecto al nivel afectado, procedimiento quirúrgico incompleto, espondilodiscitis, recidiva herniaria precoz o secuela neuropática).

Se han desarrollado técnicas percutáneas para el tratamiento de la ciática por hernia discal que evitan algunas complicaciones quirúrgicas como la fibrosis epidural.

En cuanto al pronóstico, destacar que una proporción no despreciable de pacientes con ciática (20-50%), presentará dolor meses después del inicio de los síntomas.

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RECOMENDACIONES

 

  • Mantenga una dieta saludable y un peso óptimo.
  • Aplicación de calor/hielo local.
  • Mantenga unos hábitos posturales saludables.
  • Debe evitar levantar y manipular objetos pesados y permanecer mucho tiempo sentado o agachado en la misma postura. Recuerde mantener siempre la espalda derecha. Si debe levantar pesos, mantenga el objeto cerca de su cuerpo.
  • Realice los ejercicios de elongación, de flexibilidad y de fortalecimiento de los músculos de la espalda baja y el abdomen indicados por su terapeuta; también puede ayudarle estirar los músculos de la parte posterior de la pierna (isquiotibiales, bíceps femoral, semitendinoso y semimembranoso).
  • La práctica de natación, yoga o pilates ayuda a fortalecer la musculatura de la espalda y a mejorar su flexibilidad.
  • No duerma boca abajo, póngase boca arriba con una almohada bajo su espalda, o duerma de lado con las rodillas flexionadas colocando una almohada entre ellas. Se recomiendan.
  • colchones flexibles pero rígidos, de forma que la columna vertebral siempre esté en posición recta.
  • Ajuste la mesa de trabajo a una altura adecuada a su estatura y use sillas que apoyen la parte baja de la espalda y le permitan reclinarse.
  • Una vez el dolor haya desaparecido, debe continuar con unos buenos hábitos e higiene postural para mantener su espalda saludable.

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ENLACES

 

  • Marty M. Lombosciatique commune. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 7-0795, 2011.
  • A.Graham Apley, Louis Solomon. Ortopedia y tratamiento de fracturas. Masson, S.A.